La crisis pasada y actual del sistema de salud colombiano

El sistema de salud en Colombia ha tenido cambios importantes desde 1950, pasando de un modelo básico a uno más estructurado, con desafíos persistentes. Aunque la cobertura ha aumentado significativamente, la crisis actual revela graves fallas en la gestión gubernamental, que han llevado a un sistema ineficiente y con problemas de acceso y calidad.

A inicios de 2024 se publicó el estudio "Desarrollo del sistema de salud colombiano desde 1950 hasta el año 2021" del cual utilizaremos sus elementos principales en el presente análisis, en especial la segmentación histórica que hacen del sistema de salud como un acumulado de acontecimientos.

El proceso de la salud

1. Ministerio de Salud Pública (1946-1970): En esta etapa, el sistema era limitado y dependía de los usuarios o de instituciones de caridad, dejando a muchas personas sin acceso a servicios de salud. Las instituciones creadas, como la Caja Nacional de Previsión y el ICSS, no lograron una cobertura amplia ni equitativa.

2. Sistema Nacional de Salud (1970-1992): Se intentó mejorar la cobertura, pero el financiamiento fue insuficiente. Solo el 31% de la población tenía acceso a servicios de salud, y los subsidios del gobierno no cubrían la demanda, especialmente en zonas rurales y para personas de bajos ingresos.

3. Sistema de Seguridad Social Integral (1993-2021): La Ley 100 de 1993 introdujo los regímenes contributivo y subsidiado, ampliando la cobertura al 97% de la población. Sin embargo, la gestión gubernamental ha sido deficiente, lo que ha generado problemas de acceso, calidad y financiamiento.

Panorama crítico

El sistema de salud colombiano enfrenta una crisis profunda. Aunque la cobertura es amplia, el acceso a servicios de calidad es limitado. Las barreras geográficas, la falta de especialistas y los retrasos en la atención son comunes. Además, el sistema está en quiebra técnica: las deudas con las IPS superan los $18.9 billones, y las EPS enfrentan problemas financieros graves. El uso excesivo de tutelas para garantizar el acceso a servicios refleja la ineficiencia del sistema.

El papel del gobierno ha sido inadecuado. La falta de transparencia, la corrupción y la mala gestión han llevado a un sistema insostenible. Aunque el Estado ha intentado ampliar la cobertura, no ha garantizado una gestión eficiente de los recursos. Los subsidios y contratos con EPS e IPS han sido mal administrados, generando deudas y desconfianza en el sistema.

La crisis actual evidencia el fracaso del gobierno en garantizar acceso y calidad. La falta de transparencia, la corrupción y la mala gestión han llevado a un sistema insostenible.

Un problema pasado que crece en el presente

Algunos que respaldan la actual reforma a la salud argumentan que la crisis presente es heredada, lo cual es cierto, sin embargo hay nuevos factores que influyen en responsabilizar al actual gobierno de las fallas en el sistema.

En principio las deficiencias en el cálculo de la UPC. La UPC, que es el monto que el Estado paga a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por cada afiliado para cubrir los servicios de salud, no es suficiente para cubrir los costos reales de los servicios y tecnologías del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Esto se debe a que la metodología de cálculo de la UPC no tiene en cuenta variables clave como la inflación, la siniestralidad (costos de atención médica superiores a los ingresos), y las inclusiones de nuevos servicios y tecnologías.

Existe un rezago en el cálculo con información de dos años atrás, lo que genera un desfase entre los costos reales y los recursos asignados. Este rezago se ha agravado desde la pandemia de COVID-19, que incrementó las frecuencias de uso de los servicios de salud y los costos asociados.

El Ministerio de Salud destinó el 5% de la UPC para financiar los (Equipos básicos de salud) EBS, lo que redujo aún más los recursos disponibles para cubrir los servicios del PBS. Esto ha sido considerado inconstitucional por la Corte, ya que fracciona la UPC y afecta su suficiencia.

Hasta ahora hemos mencionado múltiples problemáticas alrededor del sistema de salud. La más apremiante, sin reducir el impacto de las mencionadas, es la de los presupuestos máximos o prestaciones excepcionales, gestionados por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) , que buscan financiar servicios y tecnologías no cubiertos por la UPC, como medicamentos y tratamientos para enfermedades raras o de alto costo, así como servicios sociales complementarios, para atender necesidades excepcionales de la población.

A pesar del incremento del 146.6% en el presupuesto para 2025, que alcanzó los $1.870 mil millones frente a los $758 mil millones de 2024, el desfinanciamiento persiste: los $502 mil millones asignados apenas cubren 1.62 meses de los $310 mil millones mensuales requeridos, dejando un déficit de más de 10 meses y una deuda histórica que supera los $2.9 billones.

Esta situación genera una presión insostenible sobre las EPS y prestadores, pone en riesgo la atención a pacientes vulnerables y subraya la necesidad imperiosa de reformas estructurales profundas para garantizar la sostenibilidad, equidad y calidad del sistema de salud en el país.

Salidas de la crisis

En Colombia es relevante dejar de considerar al Estado "garantista" como la solución a crisis estructurales como la que vive el sistema de salud. Bajo el actual sistema la declaratoria de Estado de cosas inconstitucional (ECI) quedará sin función pues no hay voluntad política por parte del gobierno nacional de disminuir su poder sobre este sector salud ni sobre ningún otro sector.

Es por esa razón que desde verdaderamente consideramos urgente proposiciones que se contrapongan a la actual reforma a la salud en curso en la cámara de representantes, y la concepción tradicional del sistema de salud con las siguientes propuestas:

1. Descentralización y autonomía regional

Propuesta: Transferir la gestión del sistema de salud a las regiones o departamentos, permitiendo que cada territorio diseñe y administre sus propios sistemas de salud según las necesidades específicas de su población.

Beneficio: Esto reduciría la burocracia centralizada y permitiría una mayor adaptabilidad y eficiencia en la prestación de servicios, fomentando la competencia entre regiones para ofrecer mejores servicios.

2. Privatización parcial o total de las EPS

Propuesta: Permitir que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) operen en un mercado abierto y competitivo, sin subsidios estatales, y que los usuarios elijan libremente la EPS que mejor se adapte a sus necesidades.

Beneficio: La competencia entre EPS privadas incentivaría la mejora en la calidad de los servicios, la reducción de costos y la innovación en la atención médica. Para ello es necesario desmitificar el sentido de ánimo de lucro en el sector salud como algo inmoral.

3. Cuentas de ahorro en salud individuales

Propuesta: Implementar cuentas de ahorro en salud (similar a los modelos de Singapur o Chile), donde los ciudadanos puedan ahorrar dinero para gastos médicos futuros, con incentivos fiscales para contribuciones voluntarias.

Beneficio: Esto facultaría a los individuos para gestionar sus propios recursos de salud, reduciendo la dependencia del Estado y fomentando un uso más eficiente de los servicios médicos.

4. Eliminación de barreras regulatorias

Propuesta: Reducir las regulaciones excesivas que limitan la entrada de nuevos proveedores de servicios de salud, como clínicas, hospitales y aseguradoras privadas.

Beneficio: Un mercado más abierto atraería inversión privada, aumentaría la oferta de servicios y reduciría los costos para los usuarios.

5. Reforma del sistema de UPC (Unidad de Pago por Capitación)

Propuesta: Eliminar la UPC como mecanismo centralizado de financiación y reemplazarla por un sistema de subsidios directos a los usuarios de bajos ingresos, quienes podrían elegir libremente entre diferentes planes de salud privados.

Beneficio: Esto reduciría la corrupción y el mal manejo de recursos, al tiempo que garantizaría que los subsidios lleguen directamente a quienes más los necesitan.

Conclusión

Es posible que el sistema de salud colombiano sea más eficiente, competitivo y centrado en el individuo. Al reducir la intervención estatal, fomentar la competencia y empoderar a los ciudadanos, se podría superar la crisis actual y construir un sistema sostenible que garantice acceso y calidad para todos. Lo anterior sin dejar de reconocer que la solidaridad no puede ser impuesta, y que se pueden consensuar acuerdos voluntarios para la protección de los más vulnerables, donde aún ellos puedan elegir en donde ser atendidos.

A si mismo, esto provocaría una liberalización de los esfuerzos que realizan fundaciones, iglesias, y asociaciones voluntarias que dejan de recibir los apoyos y esfuerzos necesarios en favor de los más vulnerables pues el Estado aglomera todas sus funciones. Entre menos cargas tributarias tienen los individuos y las empresas, más posibilidades de apoyo a tipos de iniciativas de ayuda al prójimo.

Es un gran desafío para el país buscar esta eliminación de funciones estatales, pero es posible encontrar acuerdos sustanciales que alivien las circunstancias a las que hoy muchos deben someterse por las incapacidades estatales en la administración de la salud.